Kürzlich erschien ein Artikel von Chad Cook in der neuen Ausgabe der MSK – Muskuloskelettale Physiotherapie (vormals Manuelle Therapie) mit dem Titel: „Die Dämonisierung der Manuellen Therapie“

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Im ersten Moment sticht natürlich direkt der sehr reißerische Titel dieses Artikels ins Auge. Und wie der Titel, durchzieht sich diese reißerische Art durch den gesamten Artikel. So wird der Kollege Adam Meakins, der für seine offene und gerne auch mal direkte Art der Kritik an der Manuellen Therapie in diesem Artikel persönlich in die Schusslinie gezogen. Es werden Argumente von Ihm und vielen anderen Kolleg:innen die Kritik an der Manuellen Therapie üben verzerrt und verfälscht dargestellt um die eigenen Standpunkte leichter zu untermauern.

Wenn Menschen mit einer Kritik gegen ihre eigene aktuelle Meinung konfrontiert werden, neigen sie dazu, ihre Position zu verteidigen und die gegensätzlichen Argumente in Frage zu stellen. Das ist ein völlig normales Verhalten. Jedoch passiert es uns in dieser Verteidigungsposition oft, dass wir versuchen die Argumente unseres Gegenübers zu schwächen, indem wir diese versehentlich oder gar absichtlich falsch darstellen. Diese Vorgehensweise nennt man Strohmannargumentation.

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Ein Strohmann-Argument ist eine gängige aber äußerst hinterhältige Argumentationsart. Durch die verzerrte Darstellung der „gegnerischen“ Argumente wird versucht, diese leichter angreifbar zu machen. Dabei wird der Eindruck erweckt, das Argument der Kritiker:innen zu widerlegen, während tatsächlich ein Argument zurückgewiesen wird, das gar nicht von Kritiker:innen vorgetragen wurde. Und genau dies ist in dem Artikel schon im Titel geschehen. Man kennt diese Vorgehensweise in typischen sensationsjournalistischen und Boulevard-Blättern. In der Fachpresse ist dies schon eher eine etwas ungewöhnlichere Art der Darstellung.

 

Oft stößt man auf Strohmannargumente zu den Kritiken an der Manuellen Therapie. Zum Beispiel, dass die Kritiker:innen der Manuellen Therapie eine herangehensweise völlig ohne Berührung (Hands-Off) befürworten würden oder dass diese Kritiker:innen denken, dass alle Manuellen Therapeut:innen böswillig oder bösartig sind, was völliger Unsinn ist.

 

In diesem und weiteren Artikeln der Zeitschrift wurden zunächst einige Blogs und Meinungen von Adam Meakins als dämonisierend, destruktiv, unfair und ungenau gegenüber der Manuellen Therapie beschrieben. Im Anschluss wird erläutert wie dies internationale Besorgnis erregt und negative Folgen für die Physiotherapie und Patient:innen hat, wie falsche Annahmen widerlegt und evidenzbasierte Informationen zur Manuellen Therapie bereitgestellt werden sollen.

 

Genau dies ist komischerweise das, was die Kritiker:innen der Manuellen Therapie auch wollen, aber diese einleitenden Behauptungen in dem Artikel sind nur die ersten Strohmann-Argumente. Der Versuch die berechtigte Kritik an der Überkomplexität, Überbewertung, Überbeanspruchung und dem allgemeinen Ego und Elitismus rund um die Manuelle Therapie als dämonisierend, destruktiv, ungenau und unfair zu positionieren ist eine klassische Taktik um die Aufmerksamkeit von den Punkten, die die Kritiker:innen wie Adam Meakins anführen, abzulenken.

 

„Ich muss zugeben, dass ich ein wenig überrascht, aber auch geschmeichelt bin, dass einige meiner Blogs, die ich vor vielen Jahren geschrieben habe, so starke und emotionale Reaktionen in den höheren Rängen der Welt der Physio-Manuellen Therapie hervorgerufen haben. Dies gibt mir einige Hoffnung, dass, wenn ich dies kann, jeder es kann, und wenn mehr von uns weiterhin den Unsinn rund um die Physiotherapie hinterfragen und in Frage stellen, kann dies definitiv eine Veränderung zum Besseren bewirken.“ -Adam Meakins-

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Strohmann Nr.1: MT hat keine eigenen eindeutigen spezifischen Effekte.

Einen auffälligeren Strohmann gibt es nahezu nicht. Die eigentliche Kritik an der Manuellen Therapie bezieht sich, anders als im Artikel dargestellt, nicht darauf, dass sie keine physiologischen Wirkungen erzeugen könne, sondern auf die Ideologie, die Überzeugungen dass es einer besonderen Ausbildung bedarf und das manuelle Techniken auf eine bestimmte Weise verabreicht oder angewandt werden müssten.

 

Ein Argument gegen die Spezifität der Manuellen Therapie ist, dass es egal ist, wer, wo, wie oder welche Art von Manueller Therapie angewendet wird, man erhält ähnliche Effekte [1,2,3,4,5,6,7]. Das zweite Argument gegen die Spezifität ist, dass keine Art oder Technik umfangreiche und teure Schulungen erfordert, um sie gut auszuführen. Es wird nicht argumentiert dass die Manuelle Therapie keine neurophysiologischen Wirkungen herrufen würde, sondern die behaupteten physiologischen Effekte wie Repositionierung, Lockerung von Gewebe, Lösen von Faszien, Adhäsionen oder Mobilisation von Narbengewebe [8,9,10,11] nicht haltbar sind. Außerdem sind alle sogenannten spezifischen neurophysiologischen schmerzmodulativen Effekte, die in diesem Artikel der Manuellen Therapie zugeschrieben werden, eben nicht auf die manuelle Therapie beschränkt, sondern auch durch normale körperlicher Aktivität auslösbar [12,13].

 

Strohmann Nr.2: Die Praxis der MT schafft ein Abhängigkeitsverhältnis zwischen Patient und Therapeut führt zu geringerer Selbstwirksamkeit.

Ich glaube, wie Adam auch, dass einige manuelle Techniken, die von einigen Manuellen Therapeut:innen angewendet werden, das Potential haben, zu Abhängigkeit, und geringerer Selbstwirksamkeit der Patient:innen führt. Genau wie Adam, kann auch ich hier nur von anekdotischer Erfahrung aus der eigenen therapeutischen Tätigkeit als auch durch Berichte von Kolleg:innen, allerdings ohne wissenschaftliche Beweise berichten. Regelmäßig sehe und höre ich von Patient:innen, die das Verlangen haben, dass ihr Becken zurückgedrückt, ihre Triggerpunkte oder ihre Verklebungen wöchentlich von ihren Therapeut:innen gelöst werden müssen. Es gibt Betroffene, die davon erzählen, dass sie seit Jahren regelmäßig Therapeut:innen besuchten, die diese Art von Behandlung, mit all diesen falschen Informationen und Überzeugungen, durchführten. Es gibt Patient:innen, die davon berichten, dass sie überzeugt davon sind, dass sie ohne diese Art der Behandlung kein schmerzfreies Leben haben können. Dass sie bevor das Becken nicht korrigiert, die Muskeln nicht gelockert oder der Wirbel nicht eingerenkt ist, sich nicht bewegen oder gar belasten dürften, da sonst noch mehr Schaden entstehen würde. Auf Nachfrage geben diese Menschen, ihre Ärzt:innen und Therapeut:innen als Quelle für diese Überzeugungen an. Eine Arbeit aus Queensland zur Herkunft von biomechanischen Überzeugungen bei Schmerzpatienten untermauert diese Annahme [14]. Wenn das keine Definition von Abhängigkeit und Verlust der Selbstwirksamkeit ist, dann weiß ich nicht, was es sonst sein soll.

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„Der hier genutzte Strohmann ist der klassische Trugschluss von „Absense of Evidence equals Evidence of absense“. Nun, dieses Zitat wird oft von Spinnern und Quacksalbern benutzt und missbraucht, um alle möglichen dummen und lächerlichen Dinge zu behaupten, aber das bedeutet nicht, dass die Aussage ungültig ist. Nur weil etwas nicht formell untersucht oder erforscht wurde, heißt das nicht, dass es nicht existiert.“ -Adam Meakins-

 

Strohmann Nr.3: MT bewirkt nur kurzfristige Veränderungen, die nicht mit langfristigen Verbesserungen einhergehen.

Hier wird im Artikel eingeräumt, dass sich der Effekt von MT vorwiegend auf kurzfristige Veränderungen reduziert und die langfristigen Effekte noch unklar sind. Es wird darauf verwiesen, dass weitere Untersuchungen von Nöten seien, da es keine ausreichende Menge an Untersuchungen zu Langzeiteffekten gibt. Allerdings gibt es einige Arbeiten die sich dieser Fragestellung annahmen. Und betrachtet man hierbei dann nicht die üblichen durch Therapeut:innen gewählten Messpunkte wie z.B. Schmerz oder Winkelmaß, sondern fokussiert sich auf für den Patient:innen relevante Ergebnisse, zeigen sich z.B. trotz der (geringen) positiven Abweichung des Bewegungsausmaßes, eben keine langfristigen positiven Effekte auf die patientenbewerteten Funktionsergebnisse [15].

 

Die Behauptung, dass Manuelle Therapie kurzfristige Effekte hervorruft, die wiederum zu besseren Langzeitergebnissen und Prognosen führt, wird nicht gut unterstützt [16]. Das Patient:innen, die innerhalb der Behandlungssitzung schnelle und dramatische Veränderungen ihrer Schmerzen erfahren, in der Regel langfristig gut abschneiden, ist nicht zu leugnen. Doch sind es scheinbar sehr viele andere Faktoren, als die Behandlung selbst, die die Prognose und den Verlauf beeinflussen [17].

 

Auch hier wird wieder ein Strohmann gestellt, denn es wurde seitens der Kritiker:innen nie bestritten, dass Manuelle Therapie kurzfristig die Symptome bei manchen Menschen reduzieren könnte. Die größere Frage hierbei ist allerdings, ob es nicht genau bei solchen Menschen, die potentiell sowieso einen günstigen natürlichen Symptomverlauf hätten, wir damit mehr Verunsicherung verursachen in dem wir ihnen anlernen, dass sie Therapie brauchen, obwohl eine reine Bestärkung der Selbstwirksamkeit und Motivation zu Eigenaktivität schon ausreichend sein könnte? Sollten wir bei muskuloskelettalen Schmerzen vielleicht eher ermutigen sie für den natürlichen verlauf zu tolerieren, anstatt sie ständig kurzfristig zu reduzieren?

 

Strohmann Nr.4: Die Methoden der MT basieren auf veralteten und ungeeigneten Philosophien, die ursprünglich dazu dienten, die Theorien eines Gurus zu untermauern.

Dies wird im Artikel nicht bestritten und es wird auch kein Strohmann-Argument genutzt. Es wird eingeräumt, dass diese These größtenteils wahr ist.

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Wenn diese Akzeptanz der These nun auch bei allen Therapeut:innen und Lehrtätigen der Manuellen Therapie durchschlagen und die alten Theorien und Hierarchien abgelöst werden würden, dann hätten die Kritiker:innen der Manuellen Therapie deutlich weniger Probleme damit als aktuell. Allerdings stößt genau an diesem Punkt der Titel „Dämonisierung“ umso mehr auf, vor allem da dieser Kritikpunkt der Egozentrik, Elitismus und Arroganz vieler Gurus und Menschen, die die MT fördern, praktizieren und lehren.

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Strohmann Nr.5: Manualtherapeuten fehlt es an Fähigkeiten in Kommunikation, Zuspruch oder positiver Bestärkung und Emphathie.

Dieser Strohmann verzerrt die eigentliche Kritik vollständig. Es wird nicht behauptet, dass Manuelle Therapeut:innen nicht gut, beruhigend oder emphatisch mit ihren Patient:innen kommunizieren. Die Kritik besteh vielmehr darin, was sie gegenüber den Patient:innen kommunizieren. Denn es werden nachweislich falsche Überzeugungen kommuniziert. Es wird Patient:innen gesagt, dass ihre Wirbelsäule nicht richtig ausgerichtet oder blockiert, ihr Becken verschoben oder ihre Muskeln in Dysbalance wären und dies der Grund für Schmerzen sei. Die Erkenntnisse über die enorme Multifaktorialität von Schmerz die schon seit Mitte der 80er (Wall & Melzack’s – Textbook of Pain) vorliegen werden dabei größtenteils ignoriert [18].

 

Viele manuell arbeitende Therapeut:innen sind tatsächlich sehr kompetente und überzeugende Kommunikatoren, wenn sie den Patient:innen diese falschen Erklärungsmodelle erklären und zeigen dabei oft viel Selbstvertrauen und Empathie. Auch wird in den Kritiken nicht behauptet, dass die Mehrheit der Manuellen Therapeut:innen dies nicht in voller Überzeugung täte, das Beste für ihre Patient:innen zu geben. Es ist vielmehr die Kritik an dem Lehrpersonal, die überaltertes Wissen lehren und somit die praktischen Therapeut:innen dahin bringen, dies anzuwenden.

 

Strohmann Nr.6: MT passt nicht in das Konzept der Value-based Care.

Man könnte nach Belieben argumentieren, ob die Manuelle Therapie eine hoch- oder minderwertige Therapieform ist. Dies ändert aber nichts an der Tatsache, dass die nationale Gesundheitsversorgung in vielen Ländern der Welt an ihren Kapazitätsgrenzen stößt. So zeigen Umfragen in Deutschland, dass Wartezeiten von teilweise 8-Wochen keine Seltenheit sind. Bei Hausbesuchen sind in 50% der Praxen gar keine Termine verfügbar. Die nationalen Gesundheitssysteme können sich die Unmengen an Ressourcen einfach nicht mehr leisten, um Patient:innen mit MSK-Beschwerden durch passive Behandlungen vorrübergehende Schmerzlinderung anzubieten, wenn selbstverabreichte Strategien gleiche oder ähnliche Effekte erzielen.

 

Jahrzehnte der Unterfinanzierung, kontinuierliches Missmanagement, häufigeres Übergewicht, sowie Bewegungsmangel, mit einer zunehmend kränkeren und gebrechlicheren Bevölkerung führen zur Überlastung der Gesundheitssysteme. Ganz zu schweigen von dem Auswerikungen der aktuellen COVID-Pandemie. Somit müssen schwierige Entscheidungen getroffen werden, um zu priorisieren, welche Behandlungen als effektiv und effizient deklariert werden. Und die Kritiker:innen sind auch anhand der bisher verfügbaren Datenlage davon überzeugt, dass Manuelle Therapie einfach keine davon ist.

 

Vielleicht kann man argumentieren, dass bei privater Finanzierung der Ressourcen für die Manuelle Therapie trägt. Allerdings fallen auch dann entsprechend diese Ressourcen (Personal), die privat genutzt werden, aus dem öffentlichen Versorgungssystem.

 

Strohmann Nr.7: MT fügt dem Patienten ebenso viel Schaden zu, wie sie ihm hilft.

Es gibt bisher keine Belege für schwere Nebenwirkungen durch Manuelle Therapie und auch die meisten kurzfristigen vorübergehenden Reaktionen sind ebenfalls minimal [19]. Was diese Studien jedoch außer Acht lassen, sind die schon unter Punkt 2 dargestellten nocebolastigen und psychologischen Risiken, Schäden und Belastungen, die sie bei einigen Personen verursachen können. Wie bereits erwähnt gibt es hierzu noch keine eindeutigen Beweise, doch auch hier ist absence of evidence nicht gleichbedeutend mit evidence of absence.

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Strohmann Nr.8: Wir können nicht eindeutig definieren, für wen MT geeignet ist, was bedeutet, dass die Techniken unnötig sind.

Ich bin nicht sicher, was dieser letzte Punkt wirklich argumentieren soll. Vielleicht liegt es daran, dass klinische Vorhersageregeln den Therapeut:innen helfen sollen, die Patient:innen zu identifizieren die auf eine bestimmte Art der Manuellen Therapie ansprechen, auch wenn sich dieses Vorgehen bisher nicht bewährt hat [20]. Auch hier geht das Argument der Kritiker:innen, wie schon in Punkt 1 angeführt, gegen die falschen Glaubensansätze zurück, dass Manuelle Therapie auf eine bestimmte Art und Weise durchgeführt werden muss, was aber nicht der Fall ist.

 

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Schlussfolgerungen:

Wie schon erwähnt erscheint die verdrehende und verzerrende Darstellung der kritischen Argumente gegen die Manuelle Therapie mehr als eine „Dämonisierung“, als dass die Kritik mit der Manuellen Therapie diese dämonisiert. Auch wenn ich, wie Adam Meakins, nicht einverstanden mit der Art und dem Inhalt des Artikels bin, ist diese Reaktion mit vollstem Respekt gegenüber Chad Cook, den Herausgeber:innen und den Verleger:innen des Artikels.

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„Ich erkenne auch an, dass dieser Artikel vor unserer persönlichen Debatte geschrieben wurde, in der wir unsere Positionen abseits der Grenzen der sozialen Medien viel besser zum Ausdruck bringen konnten, und ich möchte Sie alle auffordern, ihn sich anzusehen, um mehr über die differenzierte Sicht auf beiden Seiten der Debatte zu erfahren hier.“ -Adam Meakins-

 

Außerdem soll betont werden, dass mit der Bezeichnung Manuelle Therapeut:innen niemals ALLE, sondern immer einige, die meisten oder viele gemeint sind. Ich kenne (aus meiner Sicht) ausgezeichnete Therapeut:innen die ihre manuellen Fähigkeiten anhand der aktuellen Evidenz gut und differenziert einsetzen. Ich habe zudem das Glück einigen als meine Freund:innen bezeichnen zu können. Ich glaube, wie schon erwähnt, auch nicht, dass die meisten Manuellen Therapeut:innen aus Böswilligkeit oder wissentlich, diesen Missinformationen folgen, sondern nur befolgen, was sie vom Lehrpersonal, das sie respektieren und dem sie vertrauen, beigebracht bekommen haben. Desweitern reduziert sich die Kritik, wie oft erwähnt, der veralteten, falschen Überzeugungen, Ideen, Methoden und Behandlungstechniken nicht nur auf den Bereich der Manuellen Therapie. Sondern auch auf Korrekturübungen, Elektrotherapie, Kraft- und Konditionstraining, sogar bis zur Chirurgie.

 

Aus meiner Sicht, ist jedoch der einzige Weg, jegliche Probleme in der Patient:innenversorgung zu beseitigen, weiter zu debattieren, zu diskutieren und weiterhin Meinungsverschiedenheiten zu haben. Alle sollten dies begrüßen, besonders aber diejenigen, die Respekt und Autorität innehaben. Kritiken sollten jedoch niemals als dämonisierend, destruktiv, schädlich oder unprofessionell abgestempelt werden, denn diese Kritik dient nicht dem Eigennutz der Kritiker:innen, sondern fokussiert sich auf die Verbesserung der Versorgung der Patient:innen. Hitzige, und auch leidenschaftliche Debatten und Meinungsverschiedenheiten sollten als Zeichen eines aufgeschlossenen und fortschittsorientierten Berufes gesehen werden. Auch wenn es nicht immer allen gefällt, manchmal ein wenig frustrierend und ärgerlich sein kann, müssen wir alle erkennen, dass es der weiteren Entwicklung dient.

 

Somit geht die Bitte an alle, die in der Physiotherapie involviert sind, weiter zu hinterfragen, herauszufordern, zu debattieren und anderen Meinung zu sein über alle möglichen Dinge. Lasst euch vorallem niemals von Autoritätspositionen davon abhalten.

 

„Denn wenn es ihnen gelingt, Debatten und Kritik zu unterbinden und zu stoppen, sind wir als Berufsstand verloren.“

-Adam Meakins-

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Vielen Dank fürs Lesen.
Martin Römhild

DOI: 10.1055/a-1676-3359

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Literatur

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